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Subclavian steal syndrome(鎖骨下動脈盗血症候群)
JUGEMテーマ:超音波検査
 

今日は私の経験上初めて!!のSubclavian steal syndromeを経験しました

と、言っても


最初は私のスキャンの仕方が悪くてなのかな。。。と何度もパルスドップラーを取って・・・。

それでも、やっぱりおかしいなと思い、大先輩のフィルに見てもらって診断がつきました




患者さんは54歳女性
TIA(Transient ischemic attack;一過性脳虚血発作)の症状がありCarotid Doppler検査を依頼されました。
2002年に同じ検査をしていますが、そのときは異常無しでした。



さて、いつものように右から検索開始。
CCA、ECA、ICA、Vertavral artery共に異常無しでした。

左も同じように検索。
CCA, ECA, ICAと異常なく進み、今回もきっとNormalだな・・・・と思いきや、
最後のVertabral Arteryのところで、血流の方向が違う!?
パルスドップラーを見ると、波形はいつも見るNormalの波形。
でもカラードップラーで見る血流の方向が逆!!

「いや、これは、きっと、私の思い込みだ、もしくはスキャンの仕方が悪いに決まってる」と何度もドップラーボックスの方向を変えて見ても、やっぱり向きが違う!!
「もしかして、隣のVeinを見ちゃってるのかな?でもPulsatile波形だし・・・」
「でもこの波形の向きが正しいとしたら、Subclavian stealだ!」
「よし、Subclavianの波形を見てみよう・・・」
トライしたものの、波形が出ない!!!


「う〜〜〜ん、わから〜〜〜〜ん!!!」


と、すぐさま、フィルを呼びにいくことに。

フィルはとっても経験の長いSonographerの一人で、頼り!の人。

フィルがスキャンしてみると、やっぱり、血流が逆!「良かった、私は正しかった!!」

そして、Subclavianを検索。Distalの辺りでは波形が見られていて、血流速はそれほど、高くないので「Stenoticじゃないね・・・。」と私。するとすかさず、フィルは「でもDampな波形でしょ?」・・・・確かに!頭悪いのバレバレ
Proximalでは波形が読み取れず、フィルの診断は、Proximal SubclavianでHigh gradeの狭窄、もしくは完全に閉塞しているということでした。。

私一人じゃ、この診断までたどり着けなかった。。。


でもでも、この経験でたくさん勉強できたし、これも経験の一つと開き直ってまた頑張ります。

やっぱり、フィルはすごい!尊敬!彼と仕事ができること、とても感謝です。















Sonography 23:05 comments(4)
ほっぺたの超音波++Sialolithiasis (唾石症)++
JUGEMテーマ:超音波検査
 
今日は風邪でお休みのSonographerが二人いて、少し忙しい一日でした。
でも忙しいと、あっという間に時間が過ぎて良い。。。

そんな中でも何かしら学べる超音波検査なのです。


久々に症例の記事です。


56歳男性
ほっぺたにしこりを触れて、Parotid Gland(耳下腺)と頬のしこりの超音波を依頼されました。
でも、このしこりは3ヶ月ほど前からで、時々ゴルフボールのように大きくなったりすることもあるようです。痛みはほとんど無いとのこと。でもしこりを頬側から押すと、膿のようなものが口の中に放出されるとのこと。。。

早速Parotid gland から検索。


ありました、ありました。。拡張している耳下腺管〜。

それを頬側に追っていきます。





この画像は患者さんの指摘するしこりの部分です。



カラーでは血流の上昇が見られます炎症の証

耳下腺管が深部にダイブしているので、この続きを見るのには口腔内スキャンです。

小さめの超音波プローブ「ホッキースティック」にカバーをかぶせて、スキャンします。



開いた管に6mmほどの石灰化像がみられました。

周りにおそらく、膿のようなDebrisが見られていて、カラーをオンにすると、


やっぱり炎症性の超音波像です。


マニッシュ先生のレポートではLeft parotid sialolithiasisでした。

普通は唾石症の場合、食べ物を食べるとき、特にすっぱいものを食べるときに痛みが出ることが多いのですが、この患者さんの場合は、痛みがあまり出ないのは、唾石じたいが、完全に管を障害していないのでは。。。ということでした。


唾石症豆知識
原因
*Salivary stagnation(唾液の停滞)
*reduced food intake(食べ物の摂取量低下)
*dehydration which also results to a higher viscocity in our saliva(脱水により唾液の粘性が増した場合)
*decreased production of saliva caused by constant medication of anti-psychotic、anti-hypertensives and anti-histamine drugs which really affects the manufacture of saliva of the mouth(精神病薬、血圧低下薬、抗ヒスタミン剤の定期的摂取によっておこる唾液の低下)
*precipitation of calcium salts(カルシウム塩の沈殿)

治療
*Conservative management
  • Hydration
  • Warm compresses
  • Gland massage
  • Use of antibiotics to stop the spread of infection
*Surgical treatment
    Trans Oral Ductotomy
    Excision
    Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)=ultrasonic lithotripsy



唾石症は顎下腺のほうが多いそうなので、今回はRareなケースを経験できたということになります。Intra oral scanも無事に一人で出来たし、自信というのは経験を積みながら付けていくものなんだなぁと実感しました。

明日も忙しくなりそうですが、また、何か新しいことを学べると思うとワクワクします



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Sonography 21:35 comments(0)
Myositis Ossificans「化骨筋炎」
JUGEMテーマ:超音波検査
 
昨日経験した症例です。

58歳女性。

1ヶ月前に痛みを伴ったしこりを左腿に触れて、超音波検査を依頼。
そのときにはVastus lateralis mascle内のしこりがみられました。
トラウマの既往はありませんでした。


Femur(骨)のすぐ上にSoftなMassが見られます


このSagital viewではしこりが筋層内にあることがわかります。


わずかな、血流がしこり内に認められています。

このときのレポートはSarcoma疑い。悪性の筋肉腫です。

その後、患者さんは大きな病院、癌専門の病院でいろいろな検査を受けたそうです。
もちろんのこと、患者さんは相当のストレスで、何度も泣いたそうです。。。
しかし、痛みとしこりが徐々に軽減。
Sarcomaだったら、小さくなることはまず無いと、結局、良性のしこりだろうという結果になり、経過観察となりました。
そうして昨日、経過観察のための超音波に来たというわけです。

そのときのScanは

前回のようなしこり像は見られず、石灰化したしこりが見られました。





やはり、Vastus lateralis muscle内に存在しています。

この超音波検査後、ヴィンセント先生がX線の検査を追加しましたが、その画像でも、石灰化が認められ、超音波検査と一致しました。

典型的なMyositis Ossificansの症例でした。
私自身は始めての経験だったので、とっても興奮しました

Myositis Ossificansは字のごとく筋肉内にできる石灰化ですが、多くはトラウマのあとに血腫ができて、その後の変化で石灰化するようです。
それでも、この症例のようにトラウマの既往が無いのに出来る場合もあります。
Myositis Ossificansの超音波像は早期には他の腫瘍との鑑別が困難で、Sarcomaを疑われることが多いようです。(全くこの症例と一致しています)

でもでも、Sarcomaでなくて、本当によかったです。



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Sonography 23:03 comments(0)
Osteochondroma 「骨軟骨腫」
JUGEMテーマ:超音波検査
  先週の金曜日に変わった症例を経験しました。

患者は19歳男性。

フットボールやランニングなどを頻繁にやるそうで
とてもFitしていました。

1週間前ほど、走った後に、突然左ひざの横にしこりを触れました。
痛みはほとんどないそうです。


まずはしこりのところから検索開始。

しこりは左ひざの外側でとても硬いしこりでした。

超音波像はこちら。

粗雑な骨様のエコーの上に液体の貯留が認められます。

その骨の頭側は


不均一な筋肉のエコー像です。



カラーフローの上昇が見られ、炎症が起こっています。

パノラマではこちら




超音波後に、RadiologistがX線を追加依頼しました。



Lの文字の横に、うすくしこり様のものが写っていますが、

これはOsteochondromaで、超音波で見られた骨様のエコーと一致します。


総合的に見たRadiologistのレポートでは

Most likely that the vascular heterogeneous muscle is inflamation due to rubbing over the osteochondroma in the setting of an active fit man.
最も考えられるのは骨軟骨腫の上を筋肉がこすれることによって炎症を起こしているということで、スポーツマンであるからこそ起こったことであろう。。みたいな意味です。

MRI検査を薦めていたので、もし、この患者がMRIをするのであれば、

フォローアップしたいと思います。




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Sonography 22:38 comments(0)
風邪の季節です。。。皆様ご注意を!
JUGEMテーマ:超音波検査
 
メルボルンは暦の上ではまだ秋だというのに、めっきり寒くなりました。うちでは朝晩、ヒーターが欠かせなくなりました。
そうです。。。メルボルンの長〜い冬の始まりなのです
私にとって、恐怖の冬。。。おととしは今まで味わったことのない、2週間寝込み風邪をひき(多分、インフルエンザ)、もうこんな思いはいやと、去年は予防接種を打ったにもかかわらず3回も風邪をひき寝込みました。風邪をひくと、咳の症状だけが3ヶ月も取れず、腹筋を痛めることもしばしば。考えるだけでも、本当に恐ろしい〜〜〜

そういえば、ほっちーを妊娠中、案の定風邪をひき、もちろん、薬は飲めず、咳ばかりしていました。予定日から1ヶ月前のある日のこと、朝起きると、右肋骨の辺りが痛くて、起き上がれないし、息もままならない・・・!職場の上司に休みの連絡を入れると、もしかして、陣痛じゃない?と言われたけれど、かなり、上のほうだったし、でもそうかもしれないから、病院へ行ってきますと、電話したのを覚えています。
そして、病院の救急外来で待つこと3時間ほど。多分、肋骨が折れてるか、ひびが入っているだろうと、妊婦にもかかわらず、レントゲンを撮り、やっぱり、ひびが入っていました!!!
さんざんの妊娠後期でしたが、今日来た患者さん、妊婦ではないけれど、まるであのときの私のように、咳き込み、肋骨の痛みがあってやってきました。

27歳女性。
咳が3週間ほど続き、左肋骨の痛み、そしてしこりを肋骨の上に触れて、レントゲンと超音波を依頼されました。



今日は東芝の超音波機器のデモの日でした。
このデモで機械の使い方を説明してくれた人は、ベテランSonographerのピーター。
ちょっと話を聞いた感じでかなりの凄腕!!
せっかくだから、私も東芝機器を体験しようと、この咳き込んでいる患者さんを連れて超音波室へ。ちなみに胸のレントゲンでは明らかな肋骨のひびは見られないとのことでした。

まず、痛みとしこりの部分をスキャンしましたが、これといって私自身は表在のしこりは見当たらず。
でも、ピーターが一緒に見てくれていて、すぐに、Intracostal muscleの異常に気づきました。


他のIntracostal Muscleと比較すると一目瞭然でした。
画像左側が患側            こちら側が健側            

こちらが健側             こちらが患側


そしてさらにピーターは肋骨のひびも指摘!!!!


目を凝らして見ないとわからないのですが、確かに微細な段差があります。
この患者さんの場合若いので骨のIrregularityがないのでこういった小さな異常も発見できるのだそうです。

皆様も、風邪をひいて、こんな目にあわないようにお気をつけくださいね。


***************************************


ラッキーなことに、仕事のあと、彼のプレゼンテーションでMSK超音波の講義+実技指導もあり、今日一日で、かなり、多くのことを学びました。
ピーターはブリスベンに住んでいる方で、そちらでは産科の超音波でかなりの経験があるそうです。でも、MSKやそのほかのGeneral Ultrasoundもこなし、相当の知恵&スキルの持ち主です。

本当に彼のトークは素晴らしかった!
私も、このような日に仕事ができて、本当にラッキーだったなと、帰りの車の中でうれしくてホクホクしていました。

明日もまた、今日教えてもらったことを実践して、頑張っていきたいと思います♪





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Sonography 22:50 comments(4)
初!!所見 ***Semimembranosus tendon tear***
JUGEMテーマ:超音波検査
  Knee ultrasound(膝超音波)の有用性はあまりないのが現状です。




昨日経験した症例です

27歳女性
昨年12月に10km Runで膝を痛め
いまは、とくに膝の内側から後ろの痛みがあるそう。

依頼書には「靭帯所見???」



今回も、あまり、超音波の所見発見は期待できないなぁと
思いながら検索開始。

いつものように
前面、内側、側面、そして後ろと、自分のルーチンにそって
検査をします。


後ろ側を見るときには
Baker's cystの有無、DVTの有無、動脈瘤の有無もチェックします。
そして、後ろ側を通るTendon(腱)を2つチェックします。

一つはSemitendinosus(半腱様筋)Tendon
もう一つはSemimembranosus(半膜様筋)Tendon

後者のSemimembranosus tendonを骨付着部分まで追って検索すると、

腱の線状パターンが乱れ、肥厚していました。


そして、小さな石灰化様エコーもみられました。


そして、患者さんの痛みの場所とその所見の部分が一致しました。

MSK Ultrasound「痛みの場所に所見あり」が、
またもや、証明されました。

MSK Ultrasoundをはじめてから、2年ほどになりますが、

Semimembranosus Tendonの所見を見つけたのは初めてです。


昨日、この所見をマニッシュ先生に見せに行ったときにはかなり、興奮気味でした!!


マニッシュ先生に一緒に見てもらって、確認してもらい、

レポートではPartial thickness intra-substance tearということでした。



この症例は私にとってCase of the dayとなりました。




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Sonography 22:55 comments(0)
Musculoskeletal Ultrasound
JUGEMテーマ:超音波検査
  オーストラリアで超音波検査をやっていてよかったなぁと思うのには

いっぱい理由がありますが、

第一にあげれる理由の中で
MSK(Musculoskeletal)
の超音波が盛んなことが挙げられます。

MSKのゴールドスタンダード検査はMRIですが、

MRI検査はいまだ、検査費が高いので、

安くて手ごろな超音波を依頼されることが多く、

その分私たちSonographerも学べると言うわけです。

私の好きな点の一つは

何か異常が見つかっても死に直接つながることはなく、

気持ち的に楽と言うこともあります。

が、MSKの超音波でも悪性の腫瘍が見つかれば、これは話が違ってきます。


最近、比較的若い患者さんに見つかった腫瘍を検証してみたいと思います。


まず1例目

30歳男性。
トラウマの既往なし。
3ヶ月前ほどから左腕にしこりを触れ、大きくなってきたので
GPへ。そして超音波検査を依頼されました。

ここで、考えなければいけなかったことは
腕を打ったり、転んだりと言う怪我の既往がないということ。

それなのに、私はプローブを当てた瞬間、筋肉断裂の画像と思い込み、

筋肉内にあるHypoechoic LesionをHaematoma(血腫)と

判断してしまいました。






浅はかな考えでした。

カラードップラーではこの腫瘤内に血流もみられます。


マニッシュ先生にみてもらうと、

これはMassだと、一目でいいきられました。

もちろんです。
怪我の既往が無いわけだし、明らかに筋肉内の腫瘤です。

レポートではおそらく

Sarcoma(筋肉腫)だろうとのことです。





2例目。
38歳女性。
いぜん、腕に良性の腫瘍の摘出既往有。

右腕、脇より外側にしこりが1晩で大きくなり、

検査を依頼されました。

彼女はすでに外科的手術の予約もしてあり、

何のための検査なんだろう?と少し疑問の残るケースでした。

しこりは上腕二頭筋内にあり、

HeterogeneousなWell defined massでした。









カラードップラーではかなりの血流が見られました。


ということは、炎症を起こしているということで、

急激に大きくなったことが示唆できると思います。




良性であって欲しいです。


さて、超音波検査で良悪性の判別は出来るのでしょうか?

ある雑誌(http://www.ejbjs.org/cgi/content/abstract/69/1/100)

によれば、

悪性は比較的
Well definedなDescrete mass

良性の場合はIll definedな場合が多いと報告されています。

ただ、超音波検査は検査者の主観がかなり影響をするので、

客観的に判断するのが難しい場合もあるので、一概に言えないことも多いです。

とりあえず、この2例はもし、手術や、他の検査結果がわかればFollow up

したいと思います。




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Sonography 21:24 comments(0)
Anterior Talofibular Ligament tear(chronic) ++慢性距腓骨靭帯断裂++
JUGEMテーマ:超音波検査
  今日は昨日経験した症例です。

33歳男性。
イーストヨーロップ系のハンサムな男の子。

4-5週間前に仕事中に右足をひねる怪我をしました。

直後に青なじみが出来、腫れたけれど、

しばらくして治まったのでそのままにしていたけれど、

いまだに、くるぶしに違和感があり、

超音波検査を依頼されました。

症状から右足外側の靭帯のScanです。

Lateral Ligamentは主に3種類をチェックします。

          1.Anterior tibio-fibular ligament
          2.Anterior talo-fibular ligament(中でも断裂しやすい靭帯です)
          3.Calcaneo-fibular ligament



今回は1は正常でした。

2は下のImageの通り、靭帯は腫れていて、内部に石灰化が見られました。
わずかながら、少量の液体貯留が靭帯下部に見られます。


カラードップラーで見ると血流の上昇が見られます。


3の靭帯は正常でした。

これらを総合すると、怪我が起きたのは数週間前。
なので、急性ではありません。
そして石灰化は比較的慢性のものに多く見られます。
でも、血流上昇が見られるので、それほど古くない(1年前とかというものではない)

マニッシュ先生のレポートは
Low grade chronic tearでした。


このように、症状や経過などと、超音波所見を臨床的にみられるのも
MSK超音波の醍醐味です♪



Ultrasound worldってすばらしい!と

毎日思います。

幸せなお仕事の時間でした。



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Sonography 21:42 comments(1)
Spina bifida (Myelomeningocele) (二分脊椎(髄膜脊髄瘤))
JUGEMテーマ:超音波検査
今回は産科の症例です。

うちのクリニックでは産科もScanしますが、主に
                Dating scan(予定日の予測)
                11−13Weeks scan(ダウン症候群のリスク検査)
                18−20Weeks scan(形態チェック検査) 
                3rd Trimester scan
です。

このうち私が出来るのは11−13Weeksの検査以外です。

もし、11−13Weeks scanで問題が見つかれば、

専門のクリニックに送られるため、うちにくる18-20Weeks scanはまず、正常の人ばかり。

とはいっても、心臓の異常は80−100例に1症例の割合ででる以上なので、

常に心臓には気を使います。

でも、今までは自分自身で見つけた異常はマイナーなもので、

さほど、赤ちゃんに負担のかかる以上ではありませんでした。

だからこそ、正常な赤ちゃんに見慣れ、Scanを楽しめたのかもしれません。



去年、日本に行く少し前に、いつものように

リラックスしながら、20週Scanの家族を超音波室に案内し、

Scanを始めました。

とても感じのよい夫婦と、2歳ほどの女の子の3人でした。

赤ちゃんが下向きで、Spineをチェックするのにとてもよいポジションだったので、

首から、お尻に向けてSpineに沿ってScan。

お尻のところで、え??と止まりました。。。
Scanを始めて3分ほどのことです。

お尻の部分のSpineから皮ふの外に腫瘤が見られました。


違う角度で見るともう少し著名に見えました。


異常を見つけたものの、他の部位も検査しなければならず、その間の

患者さんとの会話にとても困りました。

そして、かなりのストレスで、平常心を保つのがとても大変でした。

Spina bifidaは頭の異常を付随することがほとんどで、

頭のチェックも重要となっていたのですが、赤ちゃんのポジションが適さず、

赤ちゃんを動かすために、患者さんに外を歩いてきてくださいとお願いしました。

それでも、理想的なポジションにならず、シニアソノグラファーのフィルに

頭のチェックをお願いしました。






18-19週であるべくサイズが、17週とかなり小さく、
脳室も拡張気味でした。



Spina bifidaは葉酸摂取によって、かなり少なくなってきている異常の一つです。

確率的には欧米系人種に多くて

イギリスでは1000人に対し3〜4人の割合だそうです。

世界平均では1人、

日本はというと、0.3人なのでかなり少ないです。


これからも、気を引き締めてScanをしようと思います。

ただ、あんまり硬くならず、リラックスしているときのほうが、

うまくScanできたり、異常をPick upすることができるようです。。。


でもでも、あんまり、赤ちゃんの異常が見つからないことを祈りたいです。



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Sonography 19:18 comments(0)
苦い経験
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  先日経験したCarotid artery Dopplerのアップです。
(頚動脈ドップラー)

患者さんは83歳女性。

右頚部に雑音が認められたため、超音波を依頼されました。


右内頚動脈(ICA)にCalcified plaqueが認められ、内腔が狭くなっています。


カラーではこちら。


そしてその狭くなっている内腔内にエイリアシングが起きています。


ここに所見あり!というClueです。

そしてこの場合パルスドップラーで、一番速い流速のポイントを見つけるのですが、

カーソルを少しずつ動かし、そのポイントを探し出します。

そして私の撮った画像はこちら。


PSV(Peak systolic velocity; 最高収縮期血流速度)が321cm/s,
EDV(End diastolic velocity;拡張末期血流速度)68 cm/s

ということは、Stenosis(狭窄)の分類では50〜69%Stenosisか
70−79%Stenosisのカテゴリーとなります。


このFindingに自分なりに満足をしたのですが、右のVertabral artery(推骨動脈)の
血管が見えにくかったので、シニアソノグラファーのフィルに見てもらいました。
せっかくなので、ICAのPSVをダブルチェックしてもらったのですが、
なんと、彼の計測ではPSVが471cm/s、EDVがなんと160cm/s!!


と、いうことはカテゴリーが80−99%になります。


私も、慎重に一番高いVelocityを測ったはずなのに、この差。。。
ちょっとへこみました

しかも、患者さんにとっても結果への対応、処置が変わってきてしまうので、
とても重大です。

でも、フィルはそんな私をとがめることも無く、

これは経験だから、そんなに心配することはないよと、なぐさめてくれました。


資格を取って2年になるのにこんなことでいいのでしょうか。。。
もっともっといっぱい経験しないといけないですね。



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めげずに頑張ります。

将来、フィルのようなすばらしいSonographerになれることを夢見て・・・・



Sonography 20:26 comments(2)
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〜〜オーストラリアメルボルンでの日々の生活や超音波のお仕事、菜食やAnimal rights、そしてクラフトライフをお届けします〜〜
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